Introduzione

Proctologia è la disciplina che studia le patologie a carico del canale anale. È una branca della chirurgia generale ma che ogni giorno di piu, grazie al progresso tecnologico e nuove conoscenze, sta assumendo una propria autonomia..

Emorroidi. Le emorroidi sono normali strutture anatomiche situate nella parte inferiore del canale anale. La funzione fisiologica delle emorroidi si suppone duplice: contribuire alla continenza tramite una chiusura/tenuta dell’ano in condizioni di riposo, e alla defecazione favorendo l’espulsione, per scivolamento sulla mucosa, del bolo fecale durante la defecazione stessa. Il plesso emorroidario (cioè l'insieme di cuscinetti formati dai vasi sanguigni delle emorroidi) è un reticolo venoso situato nel canale anale. Tale plesso, può essere distinto in una parte interna e una esterna. La patologia emorroidaria è una delle più comuni manifestazioni a carico dei plessi emorroidari, e costituisce la patologia proctologica più diffusa nei paesi occidentali.

Si parla di patologia emorroidaria quando il tessuto emorroidario aumenta troppo di volume e prolassa, o diviene sede di ematomi e comincia a sanguinare o, ancora, quando al suo interno si forma un trombo dolente. I sintomi sono: Sanguinamento, dolore, Tenesmo, edema, congestione, prolasso, prurito e perdite di muco-siero.:

THD, Transanal Hemorrhoidal Dearterialization è una tecnica mini-invasiva tra le tecniche chirurgiche per il trattamento delle emorroidi, in quanto non comporta l'asportazione di tessuto, ma solamente applicazione di punti di sutura interni, sulla mucosa rettale, in un'area insensibile al dolore. Viene eseguito generalmente in regime di day-surgery (senza il ricovero notturno) ed anestesia spinale. Risolve in maniera efficace la causa della patologia, cioè il prolasso mucoso del retto, senza alterare le strutture anatomiche del canale anale. Il post operatorio è piu breve rispetto ad altri interventi. Il dolore è solitamente controllabile con comuni analgesici, compatibilmente con la diversa sensibilità individuale. Il periodo post operatorio generalmente dura circa 7-10 giorni.

Fistole perianali. La fistola perianale, spesso conseguenza di un ascesso anale, è un tunnel più o meno lungo (da qualche millimetro a diversi centimetri) che connette lo sbocco nell’ano della ghiandola infetta (cosiddetto orificio interno-primario) con un forellino esterno (cosiddetto orifizio esterno-secondario), dal quale può fuoriuscire sangue, materiale purulento e/o materiale fecale. Quest’ultimo forellino si presenta spesso nella sede o nelle vicinanze dell’ascesso dopo la sua apertura spontanea o chirurgica. La cura degli ascessi e delle fistole è chirurgica. Il trattamento chirurgico è un atto terapeutico delicato, in quanto l’ascesso e le fistole interessano una zona nella quale sono presenti strutture importanti per la continenza fecale e la defecazione, in particolare i due sfinteri, l’interno (involontario) e l’esterno (volontario), che possono essere attraversati dagli ascessi e dalle fistole.
La V.A.A.F.T (Video Assisted Anal Fistula Treatment) è una nuova tecnica chirurgica che, a differenza delle tecniche tradizionali, prevede il trattamento della fistola dall’interno. Viene eseguita con l’ausilio di uno strumento chirurgico detto fistuloscopio. Lo strumento viene introdotto all’interno della fistola attraverso l’orifizio cutaneo. il trattamento chirurgico delle fistole può richiedere più interventi in anestesia, in relazione alla loro complessità. L’intervento viene solitamente eseguito in anestesia spinale e in regime day- surgery. Il post operatorio prevede il lavaggio del tramite e la pulizia dell’orifizio esterno. Si puo tornare dopo pochi giorni alle proprie attività quotidiane.

Cisti pilonidali. Le fistole pilonidali si sviluppano lungo i seni della linea mediana, a carico del solco intergluteo. Questi seni possono occludersi e portare allo sviluppo di ascessi. EPSIT è il nuovo trattamento chirurgico delle cisti pilonidali. Invece di rimuovere la cisti, viene trattato dall’interno, con un fistuloscopio. Normalmente l'intervento viene eseguito in anestesia locale, con una leggera sedazione da parte dell'Anestesista. Il post operatorio molto piu semplice e prevede piccoli lavaggi e detersione dell’orifizio della cisti. Il dolore post operatorio è praticamente assente con un ritorno precoce alle proprie funzioni quotidiane.

Defecazione ostruita e prolasso del retto. È l’evoluzione naturale del prolasso mucoso del retto nel tempo. È una delle cause di stitichezza. È la discesa importante del retto che puo coinvolgere il canale anale o addirittura superare questo verso esterno. Impedisce lo svuotamento del retto, comportando diverse problematiche con importante impatto sulla qualità della vita. Prevede una diagnosi differenziale con le diverse forme di stitichezza e con la defecazione ostruita a cause funzionali. Il trattamento è chirurgico. Interventi sono per via trans anali o addominali con il ripristino delle condizioni anatomiche prima del prolasso.

Incontinenza fecale. Le ragioni e le cause di incontinenza sono molte e spesso associate tra loro, ma generalmente determinano un indebolimento anatomico o funzionale dei due muscoli sfinteri anali (interno ed esterno) che chiudono e regolano il controllo e la fuoriuscita delle feci dal retto verso l'esterno.
L’incontinenza fecale ad oggi prevede, tra i possibili trattamenti, l'impianto di speciali protesi, che, una volta assunta la forma definitiva, hanno lo scopo di rinforzare l'apparato muscolare ed incrementare la capacità contrattile dei muscoli sfinteri; il tutto è finalizzato ad un miglioramento della continenza e della qualità generale della vita. Gatkeeper e Sphinkeeper, sono delle piccole protesi che vengono impiantate nello spazio tra i due muscoli del canale anale. È un intervento mini invasivo. Viene eseguito in anestesia locale. Il dolore postoperatorio è praticamente assente. Dopo 48 ore si inizia a notare i primi risultati nel miglioramento dell’incontinenza.

Anuscopia ad alta risoluzione. Il carcinoma anale era considerato un tumore raro, ma, il numero di casi documentati è quadruplicato negli ultimi 20 anni. I fattori implicati in pazienti con infezione da HIV comprendono infezione da papillomavirus umano (HPV), abitudini sessuali. L’HPV gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo del carcinoma a cellule squamose anale e cervicale (utero). I pazienti con infezione da HIV hanno una probabilità da due a sei volte più elevata di co-infezione con HPV. Il video Anuscopia ad alta definizione, con opportune colorazioni, è in grado di evidenziare le lesioni cancerose e precancerose a livello del canale anale, in pazienti affetti da HPV. Questo, ci permette lo screening della popolazione a rischio, con possibilità di diagnosi precoce e trattamento mini invasivo della patologia, nonché diminuire il numero dei trattamenti troppo incruenti per quello ch’è lo stadio della patologia. Di solito, i pazienti vengono inseriti in un programma di controlli che prevede uno o due volte l’anno, la visita con ausilio di videoanuscopia ad alta definizione e paragonare l’evoluzione delle lesioni nel tempo. Nelle lesioni precancerose del canale anale, rientrano sicuramente I condilomi anali. Sono lesioni da HPV (papilloma virus umano), che possono degenerare fino ad un tumore invasive del canale anale. Rientrano nelle categorie a rischio, anche pazienti di sesso femminile con infezioni HPV della cervice uterino che possono sviluppare il tumore del canale anale.

Manometria anale. È lo studio funzionale della muscolatura del canale anale. Normalmente esistono due muscoli che determinano il controllo dell’ano. Il muscolo sfintere esterno, ch’è un muscolo volontario che permette la chiusura volontaria dell’ano. Il muscolo sfintere interno. Che non ha un controllo volontario, ma che determina attraverso il Sistema nervosa autonomo, la chiusura e l’apertura non volontaria dell’ano. Questi muscoli sono sottoposti ad azione del Sistema nervosa attraverso una rete molto complessa. Diverse patologie, determinano alterazioni della funzionalità di questi muscoli, determinando delle alterazioni sia in senso deficitario che di iperattività. A seconda del quadro si può avere malfunzionamenti nel senso deficitario (incontinenza) o di iperattività (defecazione ostruita). È importante conoscere la funzionalità di questi muscoli, attraverso la misurazione della pressione che esercitano a livello del canale anale. La manometria prevede inserimento di una sonda nel canale e in condizioni di riposo e di funzione, misura la pressione presente. L’interpretazione di questi dati è fondamentale per la corretta diagnosi o controllo dell’andamento di una determinata malattia. È un esame non doloroso. Dura generalmente pochi minuti. Vengono richiesti di eseguire alcune manovre ed è necessario una piccola pulizia dell’ampolla rettale prima dell’esame.

L’ecografia endoanale. Serve per lo studio morfologico del canale anale. Viene eseguito inserendo una sonda all’interno del canale che utilizzando gli ultrasuoni, crea un’immagine delle strutture del canale. Permette il riconoscimento delle lesioni a carico degli sfinteri o della parete del canale anale. Il suo uso principale è sicuramente è nella diagnosi di fistole ed ascessi perianali, dove in mani esperte, raggiunge se non supera la sensibilità della risonanza magnetica. Oltre ad ascessi e fistole, è un ausilio fondamentale nella stadiazione e controllo dei risultati nei tumori del canale anale e del retto. Oggi disponiamo di strumenti con la ricostruzione tridimensionale dell’immagine che hanno migliorato notevolmente la capacità diagnostica.

Rettoscopia. È l’esame endoscopico del solo retto (l’ultimo tratto del colon, al di sopra del canale anale). Con lo strumento rigido, si introduce dell’aria nel retto che permette una minima dilatazione del viscere e serve per studiare le lesioni all’interno, come polipi o sanguinamenti. Necessita di una buona pulizia con dei piccoli clisteri locali prima dell’esame. Sicuramente non sostituisce endoscopia completa del colon, ma permette una rapida osservazione delle lesioni, anche prima di un intervento chirurgico di asportazione, per precisare la sede.